Artykuł naukowy: "Dowody na homeopatię"

Robert Hahn 29.01.2015

Aktualności

Czas czytania: - protokół

prof. dr Robert Hahn,
badacz na Uniwersytecie w Linköping

Poniższy artykuł pochodzi od Roberta Hahna, badacza i profesora anestezjologii oraz medycyny intensywnej na Uniwersytecie w Linköping w Szwecji. Hahn opublikował ponad 300 artykułów naukowych z zakresu anestezjologii i medycyny intensywnej oraz otrzymał kilka nagród naukowych. Dotąd nie miał żadnego związku z homeopatią. Zauważył jednak, że toczy się zdumiewająco nienaukowa dyskusja na temat dowodów dotyczących homeopatii. Postanowił sam sprawdzić sytuację i przeanalizował aktualny stan badań. Doszedł wówczas do zaskakujących wniosków.

Artykuł jest streszczeniem autorstwa Roberta Hahna artykułu, który opublikował w październiku 2013 r. w czasopiśmie Forschende Komplementärmedizin.

Około trzy lata temu organizacja „Vetenskap och folkbildning (VoF)” (Nauka i edukacja publiczna) rozpoczęła letnią kampanię przeciwko homeopatii. Podczas politycznego tygodnia w Almedalen VoF wyposażyła grupę nastolatków w koszulki z napisem "Jag är skeptisk" (Jestem sceptyczny). Ta grupa dzięki tej akcji trafiła wraz z astronautą Christerem Fuglesangiem do telewizji, gdzie przez jeden wieczór mogli swobodnie i niezakłócenie argumentować przeciwko homeopatii. Homeopatia została przedstawiona jako wielkie oszustwo. Nastolatkowie mówili jeden po drugim, że nie ma żadnych badań naukowych, które dowodziłyby, że homeopatia działa.

Zastanawiałem się poważnie — skąd chłopcy w tym wieku mogli to wiedzieć? Czy naprawdę mają już wystarczające umiejętności, wiedzę i dojrzałość, by czytać i rozumieć odpowiednią literaturę? Moje wnioski są — nie, absolutnie nie. Czytanie literatury naukowej jest skomplikowane i w pewnym zakresie wymaga, by samemu pracować zawodowo w naukach medycznych. Wyraźnie starsi członkowie VoF powiedzieli tym chłopcom, co mają mówić.

Służyli jako rodzaj baneru reklamowego dla czegoś, czego ani nie rozumieli, ani nie potrafili ocenić. Zaufali osobom, które przedstawiają się jako reprezentanci edukacji publicznej i nauki, i następnie publicznie, pod własnym nazwiskiem, przedstawili wersję tych osób. Przyjęli, że ta wersja jest prawdziwa i powszechnie akceptowana w świecie naukowym.

Czy istnieją dowodyna homeopatię?

Ten niepokojący fakt skłonił mnie do napisania o istniejących dowodach na korzyść homeopatii. Moje trzy blogi na ten temat wzbudziły ogromne zainteresowanie późnym latem 2011 r. Celem było przejrzenie artykułów naukowych zajmujących się pytaniem, czy homeopatia w chorobach medycznych jest statystycznie skuteczniejsza niż placebo (globulki lub rozcieńczenia).

Zainteresowanie, jakie wywołały te blogi, sprawiło, że poproszono mnie o ich podsumowanie i publikację w czasopiśmie medycznym. Zostało to opublikowane w październiku 2013 r. pod tytułem: Homeopathy: Meta-analyses of Pooled Clinical Data w czasopiśmie Forschende Komplementärmedizin (2013; 20: 376–381).

Jeżeli chcą Państwo zapoznać się z innymi z moich ponad 300 artykułów naukowych, można je znaleźć pod tym linkiem: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=hahn+rg. Jest to jednak mój jedyny artykuł dotyczący homeopatii lub medycyny alternatywnej, ale uważam, że spełnia swoje zadanie.

Przeglądy systematyczne i metaanalizy

Punktem wyjścia do tego artykułu była zmiana w podejściu do oceny metod leczenia w medycynie, która nastąpiła w połowie lat 90. XX wieku. Wcześniej podejście było akademickie. Innymi słowy, należało rozumieć mechanizm, dlaczego leczenie działa, aby je zaakceptować. To kryterium sprawiało problemy. Wiele terapii, których mechanizm działania nie jest jeszcze znany, jest jednak stosowanych w szpitalach. Podtlenek azotu, powszechnie używany przy porodzie, jest takim przykładem.

Medycyna przeszła do praktycznego pojęcia „evidence-based” (opartego na dowodach), co oznaczało uwzględnienie całej literatury z danego obszaru w formie przeglądów systematycznych lub metaanaliz. Zadawano pytanie: Czy leczenie działa, czy nie? W metaanalizie sumuje się wszystkie badania naukowe, w których pacjenci losowo otrzymują preparat badany lub placebo (grupa kontrolna). Jeżeli preparat badany (w tym przypadku homeopatia) daje statystycznie istotnie lepsze lub szybsze rezultaty niż placebo, uważa się to za dowód na jego większą skuteczność. O ile lepiej jest to podawane jako tzw. iloraz szans (odds ratio), w którym wartość „lepsze niż placebo” jest wskazana liczbą większą niż 1,0. To, że poprawa jest statystycznie istotna, wykazuje przedział ufności (CI), który nie obejmuje 1,0. (Ryzyko, że poprawę można wyjaśnić przypadkiem, wynosi mniej niż 5%).

Na tym etapie czytelnik powinien zostać poinformowany, że nie było już konieczne udowadnianie mechanizmu działania leczenia. Ta zmiana sprawiła poważne problemy w medycynie akademickiej (w tym VoF), której coraz trudniej było odrzucać metody alternatywne. Może się nagle okazać, że działają, chociaż mechanizm działania jest pozornie niejasny lub metody te współczesnie wydają się nieracjonalne.

Artykuł Linde

W meta-analizie Klausa Linde z 1997 r. (referencja 1) mamy do czynienia z pierwszym i chyba najbardziej uczciwym opracowaniem w tej dziedzinie. Linde znalazł iloraz szans (odds ratio) równy 2,45 i CI 2,05–2,93, czyli wyraźny efekt przemawiający na korzyść homeopatii w porównaniu z placebo. Wynik ten oparty jest na 89 badaniach. Można było prześledzić, jak dobór poszczególnych badań został przeprowadzony i istniała rozsądna równowaga między liczbą włączonych badań a możliwością wykazania efektów statystycznych. Co ciekawe, Linde dołączył przegląd pokazujący, jak skuteczna jest homeopatia w różnych chorobach. Wydaje mi się jasne, że homeopatia działa przede wszystkim w łagodniejszych schorzeniach związanych z układem odpornościowym (alergie, katar sienny itp.). Badanie Lindego zrozumiale wywołało poruszenie w świecie akademickim. Nastąpił teraz przeciwny nurt artykułów, które najwyraźniej próbowały obalić ten wynik. Pierwsza krytyka dotyczyła jakości badań, którą można podzielić na tzw. wynik Jadada. Gdy zastosowano to do 89 badań Lindego, ujawnił się trend, że badania o niskim wyniku Jadada wykazywały większy efekt. Linde jednak pokazał, że nawet przy najwyższym wyniku Jadada pozytywny efekt homeopatii jeszcze wzrastał (referencja 2).

Edzard Ernst

To argumentu jednak nie przyjął alternatywny medyczny aktywista Edzard Ernst, który uważa, że należy odrzucić wszystkie wyniki z wyjątkiem najwyższego wyniku Jadada i na tej podstawie obliczyć teoretyczny efekt najlepszych badań (referencja 3). Z mojego punktu widzenia jest to całkowicie absurdalne, ponieważ zastępuje się w ten sposób rzeczywiste dane wirtualnymi (teoretycznie obliczonymi) danymi.

Ernst w 2002 r. przygotował rzekomą metaanalizę dotyczącą homeopatii, która w rzeczywistości jest przeglądem systematycznym (referencja 4). W dalszej części mojego artykułu odnoszę się do kilku szczególnych aspektów jego przeglądu. Ernst np. raz odrzuca artykuły pokazujące specyficzne efekty w chorobach, a innym razem nie dopuszcza artykułów, bo nie wykazują one efektów specyficznych. Nigdy wcześniej nie widziałem autora naukowego tak rażąco stronniczego jak Edzard Ernst.

Cucherats „błąd typu II”

Cucherat (referencja 5) jest zasadniczo uczciwym autorem, który bardzo się starał ostatecznie odrzucić homeopatię jako metodę leczenia. W tym przypadku nie zastosowano konwencjonalnych statystyk metaanalitycznych; zamiast tego spośród 5 możliwych metod wybrano tę, która była najbardziej niekorzystna dla homeopatii. Cucherat dodatkowo sięgnął po technikę, którą Edzard Ernst wykorzystywał w wielu pracach, mianowicie praktycznie usuwanie wszelkich materiałów wysokiej jakości. W przypadku homeopatii jednak nie wystarczyło usunięcie 90% pierwotnie przewidzianych do analizy badań. Leczenie homeopatyczne nadal było lepsze od placebo. Gdy autor usunął jednak 95–98% wszystkich badań, statystyka się odwróciła. Nie oznacza to, że metoda była zła, lecz że statystyki po prostu potrzebują więcej materiału do analizy. Można powiedzieć, że autor świadomie stworzył „błąd typu II”. Jestem skrajnie krytyczny wobec wielu punktów, które Cucherat podnosi jako powody wykluczenia badań. Czasami są to marginalne detale, które zwykle nie prowadzą do wykluczenia.

Na początku Cucherat usuwa 101 z 118 badań z jego analizy. Nadal jednak homeopatia wykazuje dużą skuteczność. Ryzyko, że różnicę między skutecznością homeopatii a placebo można wyjaśnić przypadkiem, wynosiło wtedy mniej niż 3,6 na 100 000. Nawet gdy usunął kolejne badania i pozostało zaledwie 9 najlepszych, homeopatia nadal wykazywała statystycznie istotny efekt. Gdy usunął kolejne 4 badania, statystyka jednak zachwiała się i ryzyko, że efekt homeopatii względem placebo można wyjaśnić przypadkiem, wynosiło 8,2 na 100. Wniosek? Cucherat twierdzi, że homeopatia nie jest skuteczna.

Moim zdaniem Cucherat zachował się tchórzliwie. Z narażeniem swojej kariery i na konflikt z organizacjami takimi jak VoF, nie odważył się opublikować tego, co faktycznie pokazywały jego dane. Poprzez zignorowanie ponad 96% badań, które początkowo uznał za wystarczające do swojej metaanalizy, świadomie skonstruował „błąd typu II”.

Shang selekcjonuje równie drastycznie

Następną metaanalizę przygotował Shang i opublikowano ją w 1995 r. (referencja 6). Tutaj, podobnie jak u Cucherata, usunięto 96% wszystkich badań, niestety bez podania uzasadnienia. Manipulowano ilorazem szans (odds ratio) tak długo, aż wynik, który mimo usunięcia wielu badań wskazywał, że homeopatia była o 13% skuteczniejsza niż placebo, został przedstawiony odwrotnie — jako sytuacja, w której placebo było o 13% skuteczniejsze niż homeopatia.

Shang użył również tzw. „funnel-plot” (wykresu lejkowego), co jest całkowicie nieodpowiednie i nienaukowe, gdy, jak w tym przypadku, miesza się różne choroby. Powodem jest to, że badania o wysokich oczekiwaniach skuteczności (np. katar sienny) zwykle obejmują mniej pacjentów niż badania, w których oczekiwania są niskie. Jest to powszechnie akceptowana norma etyczna. Muszę też zauważyć, że autorzy współpracujący z Shangem kilka lat wcześniej opublikowali bardzo negatywny artykuł o homeopatii, co budzi moje wątpliwości co do obiektywności tej grupy.

Na tym kończę moje streszczenie. Powyżej wymienione są 6 najważniejszych prac na ten temat. Moje zestawienie opublikowane w Forschende Komplementärmedizin zawiera łącznie 22 referencje.

Na pewno można by o tym powiedzieć więcej, ale tu brak miejsca.

Dowody i wiara

Co więc myśli Robert Hahn? Nie wierzę w nic. To nie jest moje zadanie ani praktyczny przedmiot zainteresowania, ponieważ nie zajmuję się homeopatią. Interesuje mnie ujawnienie tendencji i praktycznych uprzedzeń naukowców, którzy nie są wcale tak obiektywni, jak chcą Państwu (i innym) wmówić, pokazując swoje tytuły profesorskie, by legitymizować swoje osobiste przekonania. To oni skłaniają nieświadomą młodzież do podążania za ich ideologicznymi naukami. Tego nie lubię i moim celem jest temu przeciwstawiać się.

Muszę jednak przyznać, że jestem krytyczny wobec punktu wyjścia, zastosowanego w cytowanych tu badaniach, służącego do rozstrzygnięcia, czy homeopatia jest skuteczniejsza niż placebo. To pytanie nie jest dobrze sformułowane, ponieważ odpowiedzi obejmują choroby, w których homeopatia przewyższa placebo, jak i takie, w których tego nie robi.

Aby posunąć tę kwestię do przodu, lepiej skupić się na chorobach, które Linde w 1997 r. uznał za szczególnie odpowiednie do badań. Zamiast poszerzać wiedzę na temat działania homeopatii w różnych chorobach, wybuchła ideologiczna walka o to, czy homeopatia w ogóle działa. Moje podsumowanie powinno jasno pokazać, że ci, którzy próbowali udowodnić, że homeopatia nie działa, musieli się przy tym bardzo postarać.

Naukowcy są silnie wpływani przez swoją ideologię

Komu więc można jeszcze ufać? Możemy zacząć od odrzucenia Edzarda Ernsta. Przeczytałem kilka innych badań, które opublikował, i wszystkie są nierzetelne. Jego prace nie powinny być brane pod uwagę. Zarówno Cucherat, jak i Shang celowo stworzyli „błąd typu II”, ignorując prawie wszystkie faktycznie opublikowane badania. Dlaczego? Gdyby uwzględnili choć kilka badań więcej i zadowolili się wykluczeniem „tylko” 90% materiału, wyszłoby na jaw, że homeopatia była skuteczniejsza niż placebo. A tego przecież nie chciano, prawda? W prosty sposób wykluczono więc tyle materiału, aż skonstruowano „błąd typu II”.

Przypuszczam, że autorzy musieli kombinować, by znaleźć to, do czego od początku zmierzali — mianowicie dowieść, że homeopatia nie ma efektu. Ta matematyczna gra wydaje się daleka od uczciwości. Dzięki temu mogli zachować swoją akademicką czystość, wciąż być mile widziani w świętych gmachach nauki i nie ryzykować, że organizacje takie jak VoF będą ich wyszydzać lub publicznie ośmieszać.

Jestem zafascynowany, jak bardzo świat naukowy jest sterowany przez swoje ideologie. W sprawie homeopatii powinno się trzymać tego, co odsłania stan dowodów. A one mówią, że skuteczności homeopatii nie da się wykazać tylko wtedy, gdy usunie się 95–98% wszystkich badań przeprowadzonych w tej dziedzinie, które zgodnie z powszechnymi zasadami można by było uwzględnić, i które między innymi przewidują istnienie grupy kontrolnej z placebo. Alternatywnie stosuje się całkowicie nieodpowiednie metody, takie jak np. wykresy lejkowe.

Reakcje świata nauki

Chciałbym podać trzy przykłady reakcji osób wykształconych naukowo na homeopatię ogólnie oraz na moją pracę i dowody tutaj przedstawione.

Jeden z kolegów napisał komentarz na Facebooku. Stwierdził, że jest bardzo zdziwiony, że interesuję się homeopatią, bo przecież w innych sprawach jestem tak bardzo naukowy. Homeopatia — ewidentnie temat tabu. Gdy chodzi o homeopatię, nie wolno pracować z wyszukiwaniem lub oceną dowodów, jeśli chce się nadal uchodzić za dobrego i poważnego naukowca. Tego rodzaju strach nie powinien istnieć w nauce. Ale fakt, że istnieje, jest bardzo widoczny.

Kolejnym przykładem sposobu tłumienia merytorycznej dyskusji na temat homeopatii jest pogardliwy język, który się chętnie używa. Profesor medycyny komplementarnej na Karolinska Institutet poparł letnią kampanię VoF przeciwko homeopatii w 2011 r., oświadczając w mediach, że homeopaci to oszuści, którzy szerzą jedynie bzdury.

Trzecim środkiem jest po prostu kłamanie. W moim artykule w Forschende Komplementärmedizin wspominam między innymi artykuł Dana Larhammara (nie wymieniałem go jednak z nazwiska), który ukazał się w gazecie Svenska Dagbladet podczas letniej kampanii z 2011 r. Larhammar twierdził w nim, że homeopatia jest naukową absurditą (co jest prawdą). Pisał jednak także, że nauka ustaliła, że homeopatia nie ma działania, powołując się na rzekomo dwa przeglądy literatury podsumowujące stan badań w tej dziedzinie. Według Larhammara były to prace Shanga i Ernsta.

Po pierwsze, istnieje znacznie więcej przeglądów. Po zapoznaniu się ze wszystkimi sześcioma omówionymi powyżej pracami staje się też jasne, że te dwie należą do najbardziej negatywnych wobec homeopatii. Obaj panowie niestety wybrali bardzo wątpliwe metody, by dojść do swoich wniosków. Wygląda na to, że Larhammar dokonał selekcji literatury tak, aby jej przekaz odpowiadał jego własnemu stanowisku.

Prawdziwie uczciwy naukowiec oceniłby wszystkie wyżej wymienione artykuły. Obraz byłby wtedy taki, że nie można jednoznacznie stwierdzić, iż homeopatia jest „medycyną-oszustwem”. Analiza dowodów pokazuje raczej coś przeciwnego. Dan Larhammar uległ pokusie skłamania, by dopasować się do poglądów VoF (oraz swoich prywatnych). Nadużywa swojej pozycji profesora i pozwala, by jego osobista światopoglądowa perspektywa przeważała nad przekazem naukowym.

Dan Larhammar — specjalista od wszystkiego

To przede wszystkim Dan Larhammar, były przewodniczący VoF, uderza w homeopatię. Czynił to wielokrotnie. Osobiście jestem przekonany, że Larhammar stoi za letnią kampanią VoF z 2011 r. W obrębie sfery VoF nie potrzeba żadnego specjalnego wykształcenia ani doświadczenia, by uchodzić za specjalistę we wszystkich dziedzinach. W gazecie Dagens Nyheter (5/1 2014) Larhammar występował jako ekspert od edukacji w szkołach podstawowych. On i inni z Akademii Nauk sami rzekomo przeanalizowali i zrozumieli, co w szkołach idzie źle. Kilka lat temu występował w Dagens Nyheter jako ekspert ds. zaburzeń ze spektrum autyzmu. W książce Vetenskap eller villfarelse (Leopard Förlag 2005) wymieniany jest jako ekspert w dziedzinie neurokognicji. W rzeczywistości Dan Larhammar jest farmaceutą i prowadzi badania podstawowe na rybach. Brakuje mu wiedzy eksperckiej we wszystkich obszarach, w których występuje jako autorytet, wyciągając z rękawa tytuł profesora. Przypomina mi to postać Gustava Gansa z komiksów Donalda Ducka — eksperta od wszystkiego. Wszechwiedza to trudne do uniesienia brzemię.

Niestety z powodów praw autorskich nie mogę umieścić pełnego tekstu mojego artykułu o homeopatii w internecie. Pod następującym linkiem (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200828) znajdą Państwo streszczenie (abstrakt) mojego artykułu.

Jeśli chcą Państwo przeczytać cały artykuł, trzeba go niestety kupić online (ok. €5). To z powodu praw autorskich wydawcy, jak wspomniałem wyżej. Niestety nic na to nie poradzę.

Referencje

1. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas WB. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997;350:834–43.

2. Linde K, Scholz M, Ramirez G, Clausius N, Melcart D, Jonas WB. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 1999;52:631–6.

3. Ernst E, Pittler MH. Re-analysis of previous meta-analysis of clinical trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 2000;53:1188.

4. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol 2002;54:577–82.

5. Cucherat M, Haugh MV, Gooch M, Boissel J-P. Evidence for clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:27–33.

6. Shang A, Huwiler-Münterer K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Egger M. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005;366:726–32.

- Więcej: http://roberthahn.nu/2014/01/05/min-vetenskapliga-artikel-om-homeopati/#sthash.GBpiJtin.dpuf

Autor:

Prof. Dr. Robert G. Hahn

Dyrektor ds. badań, Szpital Södertälje

Profesor anestezjologii, Uniwersytet w Linköping

Adjunkt, Karolinska Institutet

Do artykułu oryginalnego prowadzi ten link

********************************************************************

Kategoria: artykuł naukowy

Robert Hahn